2022年8月14日17时10分左右，咸宁思源水务有限公司在原水取水地五一水库启用备用输水管时，发生有害气体中毒事故，导致从业人员熊梦雄、彭义付2人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，经咸安区人民政府批准，2022年8月23日正式成立了由区应急管理局、区纪委监委、区检察院、区公安分局、区人社局、区总工会等部门干部组成的“8·14”事故联合调查组（以下简称事故联合调查组），开展事故调查工作。

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正、注重实效”的原则，通过多方调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、现场应急处置、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2022年8月14日17时10分左右。

（二）事故发生地点：咸宁思源水务有限公司原水取水地五一水库溢洪道区域。

（三）事故类别：中毒。

（四）事故伤亡人数：死亡2人。

（五）事故直接经济损失：280万元（不包括事故罚款）。

二、事故单位及人员基本情况

（一）事故单位基本信息

咸宁思源水务有限公司（以下简称思源水务），成立于2016年8月31日，注册资本6000万元，法定代表人陶瑛（女，51岁）。公司经营范围：自来水生产、供给；供水器材销售；自来水工程安装及维修服务；水表检测及维修服务；二次供水设施安装、运营和维修服务；水质检测服务；供水业务技术服务与咨询等。

思源水务现有在册职工32人，公司管理层设有董事长、总经理、常务副总经理，另设置生产部、客服部、管网部、质量安全部、人力资源部、财务部、行政部、采购部等8个部门，思源水务由总经理范华山全面负责日常生产经营管理。

公司下设横沟、官埠两个制水厂，供水管网敷设DN100mm以上114.55公里，供水服务范围涵盖横沟桥镇和官埠桥镇镇区及周边村组、贺胜桥镇部分镇区及村组，同时服务于咸宁高新技术产业园区、咸宁职教园区等区域。规划日供水规模12.4万m³，现日供水能力为2.4万m³，共供水人口达12万余人，供水面积达123平方公里。供水生产设施包括横沟水厂、官埠泵房以及2个水源地（五一水库、官埠泵房），其中五一水库水源地主要通过购买上游的王英水库和四门楼水库的原水，官埠泵房水源为官埠桥镇荷花泉的井水。

（二）思源水务生产工艺流程

思源水务从水源地获得原水后，经管道通过高程差自流进入横沟水厂网格絮凝池，再加入聚合氯化铝溶液让原水产生絮状反应，随后进入斜管沉淀池进行沉淀，沉淀后的水流进入虹吸滤池，经过虹吸滤池进行过滤后流入清水池，在进入清水池前段投加二氧化氯对过滤后的水进行消毒，最后通过增压泵增压后进入城镇供水主管网。

（三）水源地五一水库基本情况

横沟桥镇五一水库为思源水务原水储存点，该水库位于咸宁市咸安区横沟桥镇袁铺村境内，原设计承雨面积2.3km²。2005年被确定为咸安区安全饮水水库，新建了五一饮水干渠2.78km，承雨面积有所变化，当前容量117万m³，设计灌溉面积2500亩，是一座以灌溉为主，兼有防洪、供水、养殖等综合效益的小（I）型水库。该水库枢纽工程由大坝、溢洪道、输水管等主要建筑物组成。从五一水库到横沟水厂有2条输水管线，管直径分别为100cm和60cm。其中直径100cm的管作为主管长期使用，直径60cm的管作为备用输水管在供水需求较大时应急使用。备用输水管从五一水库直通横沟水厂，在五一水库取水口和横沟水厂分别设有开关阀门。

备用输水管埋在溢洪道处地面下部约2.5m，溢洪道地面下部设有专门的维修作业地井空间。管道进水阀和维修冲洗直管与备用输水管直接连接，设置在维修地井中。该地井通过溢洪道地面边长为60cm正方形孔进入（无其他进入通道及通风口），该孔高出溢洪道地面约20cm，孔上部为正方形，进入通道为圆形。地井内部空间平面为直径约153cm的圆形，深度约240cm。维修冲洗直管与备用输水管直接连接，管口正对地井进入口，长度102cm、直径15cm，平常为封闭状态。

（四）相关人员信息

1、施政云，女，53岁，思源水务常务副总经理，分管公司生产部、客服部、工程部、管网部、质量安全部等6个部门日常工作。

2、余斌，男，39岁，思源水务质量安全主管，负责管理质量安全部日常工作。

3、熊梦雄，男，50岁，思源水务管网部经理，负责管理管网部日常工作，事故死者。

4、彭义付，男，49岁，思源水务管网部维修稽查主管，负责管理管网部维修稽查相关工作，事故死者。

5、陈振华，男，55岁，思源水务管网工程师，事故发生时在场。

6、范东林，男，53岁，思源水务管网部维修稽查员，事故发生时在场。

7、范克雄，男，57岁，思源水务管网部维修稽查员，事故发生时在场。

8、陈军，男，42岁，思源水务司机，事故发生时在场。

9、肖鹏，男，34岁，思源水务生产技术部副经理，事故发生时在场。

三、事故发生具体经过

2022年8月，因连日高温，为满足公司供水需求，思源水务决定启动备用输水管进行供水（该管上一次启用时间为2013年）。8月12日下午，范华山组织管网部、生产部和质量安全部相关人员召开会议，决定以管网部为主，生产部协助，质量安全部监督，3个部门相互配合去五一水库水源地进行备用输水管启用作业，对长期不使用的备用输水管进行维护冲洗，确保正常供水。当天下午，熊梦雄向质量安全部申请作业票证，因质量安全部主管余斌外出，且当时正值周五，该作业票证最终由施政云签发。

2022年8月14日14时左右，熊梦雄带领彭义付、范克雄、陈振华、范东林、陈军和生产部肖鹏一行7人从横沟水厂出发前往五一水库，约15时到达。

熊梦雄等人到达现场后，先打开了维修地井井盖，发现地井内积水较多，就使用带发电机的潜水泵对地井内积水进行抽排。约15时20分，地井内积水被抽干，熊梦雄使用鼓风设备对地井内空气进行强制换气，接着使用气体检测仪进行检测。经检测，地井无有毒有害气体，具备作业条件。15时40分左右，熊梦雄指挥范克雄系上安全绳从地井口进入地井内，准备使用扳手拧开维修冲洗管上部的密封螺丝（维修冲洗管上部管口采用铁皮盲板密封，中间垫有橡胶片，用4枚螺丝固定）。范克雄试过之后发现螺丝腐蚀严重，已无法打开。经陈振华与熊梦雄商量，决定使用角磨机对锈蚀的螺丝进行切割，熊梦雄就安排肖鹏与范东林前往横沟水厂取来角磨机。16时20分左右，熊梦雄安排范东林下到地井内对螺丝进行切割。当切割完第3枚螺丝后，发现有少量的水和气体从盲板缝隙中喷出。此时，范东林感觉身体不适，头部发晕，就和地井上面的熊梦雄说不舒服。熊梦雄立即与同行人员将范东林拉出地井，并安排大家在附近树荫下休息了约30分钟。

17时左右，7人休息后来到地井口位置，发现地井内维修冲洗管口仍有气体排出（未闻到异味）。经现场商议，决定停止作业，几人收拾工具准备返回公司，但未将地井空间井盖搬回原位对地井口进行密封。17时10分左右，7人在搬运工具返回工程车的路上，彭义付说有什么东西忘了拿，就再次回到溢洪道位置寻找。（经后期询问范克雄和现场勘查确认，范克雄首次进入地井拧螺丝所用的扳手一直遗留在地井内地面）过了约几分钟，熊梦雄不见彭义付返回，就过去溢洪道查看情况。约30秒左右，熊梦雄在地井口向其他人大喊帮忙，范克雄、范东林、肖鹏等人听到喊声后立即跑到了地井口位置，发现熊梦雄已进入地井内且已出现意识模糊，但一只手仍抓着晕倒在地井中的彭义付手臂，范克雄等3人迅速对熊梦雄进行施救。在施救过程中，肖鹏出现昏厥，陈振华赶到地井口时将其拉至一旁休息，范克雄在继续对熊梦雄施救的过程中也出现晕厥，被陈振华转移至一边。此时，范东林也出现身体不适，被陈振华制止了施救行为，熊梦雄此时已滑至地井内。

陈振华在将范克雄3人救至一旁休息后就打电话通知横沟泵站的赵学斌和刘浩过来救援，同时拨打了119和120电话请求救援。打完救援电话后，陈振华又电话通知了范华山、施政云等人。约17时20分，赵学斌、刘浩赶到现场。陈振华让赵学斌想办法将熊梦雄、彭义付救出。赵学斌看到地井内2人已无任何动作。经几人商量，赵学斌系好安全绳下到地井内将彭义付抱住，地井外几人合力将其拉出。此时，赵学斌也感觉不适，便没有继续下井。17时30分左右，110与120相关救援人员以及范华山等企业负责人陆续到达现场，经医护人员诊定彭义付死亡。消防救援人员将熊梦雄从地井救出后，现场确认其死亡。120救援人员将范克雄、范东林、肖鹏3人送至医院进行救治。

四、事故善后处置情况

事故发生后，区委、区政府高度重视事故的救援处置工作，区委常委、常务副区长杜新国受区委、区政府主要领导委托，第一时间赶赴现场指挥救援。横沟桥镇政府、区应急管理局、区消防大队、区公安局等相关职能部门也在第一时间赶赴现场参与救援。在区委、区政府的统筹领导下，相关职能部门和事故单位积极配合，范克雄等3名伤者已于事发后第二天被救治出院，死者的善后赔偿工作已完成，未造成社会不良影响。市应急管理局接到事故报告后，于8月15日由分管工贸行业的党委委员带队到事故现场进行了勘查，积极分析事故原因。区应急管理局联合思源水务聘请的第三方公司对事故发生原因进行了多轮探讨，编制了技术分析报告，为事故调查提供了技术支撑。

五、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1、有害气体中毒。维修地井空间结构属于有限空间，范东林在切割螺丝后维修冲洗管盲板松动，管内有害气体喷出，导致范东林出现身体不适。在范东林从地井上来至彭义付下去的半个小时时间里，有害气体迅速充满地井空间并慢慢从地井口扩散，导致彭义付、熊梦雄等人均出现不同程度的中毒晕倒。

2、冒险进入危险场所。彭义付本人明知范东林在切割螺丝后出现身体不适且已计划返回的条件下，自我警觉不强，在未确认该地井内当时的气体成分、是否存在安全隐患、自身防护不足的情况下冒险独自进入地井空间内寻找工具，导致中毒身亡。

3、应急救援处置不当。根据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》相关规定，有限空间作业发生事故后要立即报警，禁止盲目施救，施救人员要严格做好自身防护。但熊梦雄发现彭义付中毒晕倒在地井后，情急之下在未做好自身防护、不具备施救条件的情况下对彭义付进行施救，导致自己在施救过程中中毒。

（二）间接原因

1、安全生产教育培训效果不理想。

思源水务在日常安全生产管理中，虽然按照培训计划组织员工开展了有限空间作业相应的教育培训，但培训效果并不理想，导致少数员工虽然参加了培训，却未能深入领会培训教育知识，对有限空间作业的风险危害和应急处置措施重视不够，存在一定的麻痹大意思想，未能做到严格遵守规章制度和操作规程作业。

2、未结合基层作业实际开展针对性的应急救援演练。

思源水务虽然组织开展了有限空间作业相应的应急救援演练，但未充分考虑到特殊情况下公司基层职工可能面临的复杂作业环境，从而结合实际情况开展针对性的实景演练，导致从业人员在遇到有害气体中毒这种突发情况时应急处置经验不足。

3、安全风险分析辨识不足。

该地井空间中维修冲洗管与备用输水管相连，冲洗管上部有约1.2米的垂直空间。正常供水时，该空间内为残留的空气。但备用输水管接近9年未启用，水管中有残余积水，积水中的微生物死亡后发酵产生的一氧化碳、二氧化碳等有害气体残存在管道中无法及时排除。随着时间的推移，该管中残存的有害气体越积越多，且受高温天气的影响，管道中压强不断增大。地井空间结构属于复杂多变有限空间，环境较为特殊，与传统的有限空间有一定区别，且净水行业普遍对氯元素的中毒认知防护较多，一氧化碳类中毒较少。正常情况下原水水质较好，产生有毒有害气体的概率极低，所以思源水务在安排作业时沿用日常经验，未充分考虑到启用备用水管作业时可能因为水管闲置时间较长、高温天气和地形条件等多重因素叠加造成作业环境的特殊多变，从而加强防范，导致熊梦雄等人对本次有限空间作业的危害性缺乏足够的认知，在作业前未对该有限空间进行全面的风险辨识和隐患分析，未充分考虑到该有限空间在特殊复杂条件下可能存在的安全风险，从而采取有效的自我防范措施。

4、安全监管不到位。

横沟桥镇党委政府作为思源水务属地管理单位，对辖区内思源水务虽然开展了检查，但由于安全生产专业知识的相对不足，对企业的安全生产监管还存在一定程度的缺位，督促企业落实安全生产主体责任力度还需要进一步加强。

（三）事故性质

经调查分析认定，咸宁思源水务有限公司“8·14”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

六、相关责任单位和责任人处理建议

（一）相关责任单位

1、咸宁思源水务有限公司

本次事故是由于特殊作业环境下一氧化碳等有害气体中毒导致的，事故较为罕见。咸宁思源水务有限公司作为事故发生单位，在日常的安全生产管理工作中，对从业人员安全生产教育培训效果关注不够，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解并遵守事故应急处置措施；并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的相关规定，对事故发生负有直接管理责任，已由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定和《湖北省安全生产行政处罚自由裁量标准》的相关规定给予相应数额的行政处罚。

2、 横沟桥镇党委政府

横沟桥镇党委政府对辖区内企业的安全监管力度不够，对企业的检查还不够深入细致，督促企业落实安全生产主体责任不够，安全生产责任压得不实，安全生产工作部署还存在一定的不足，对本次事故发生负属地管理责任，已由咸安区安委会办公室作出相应通报处理。

（二）相关责任人

1、熊梦雄，事故死者，作为管网部经理和现场作业负责人，对现场的安全生产管理不细致，在范东林出现身体不适准备中止作业后，放任彭义付独自返回寻找工具，在彭义付中毒晕倒后盲目施救，导致自身中毒，对本次事故发生负直接责任，本应该就其是否涉嫌构成犯罪移送司法机关进行调查处理，因其在事故中死亡，免予追究。

2、彭义付，事故死者，在作业完成准备返回时，明知范东林在地井空间作业引发身体不适，仍独自一人进入地井空间导致中毒，对本次事故发生负直接责任，本应该就其是否涉嫌构成犯罪移送司法机关进行调查处理，因其在事故中死亡，免予追究。

3、陶瑛，思源水务董事长、法定代表人，因其不在公司办公，且不参与公司的日常生产经营管理，在本次事故中不予追究其责任。

4、范华山，思源水务总经理，作为公司主要负责人，对公司的安全生产管理不到位，未严格落实本单位安全生产教育和培训计划，导致安全生产教育培训没能达到预期效果；未结合实际组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，导致熊梦雄等人应急处置经验不足，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（六）项的规定，履行安全生产法定职责不到位，对本次事故发生负主要领导责任，已由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予上一年年收入40%罚款的行政处罚。

5、施政云，思源水务常务副总经理，作为公司分管安全生产的副总经理，在分管的质量安全部主管余斌不在公司时，未及时通知余斌到场监督指导熊梦雄等人进行有限空间作业，对分管部门的安全生产管理不到位，未结合公司作业实际组织拟定本单位应急救援预案，导致公司应急救援演练指导性不强；组织本单位安全生产教育培训力度不够，培训内容不全面、效果不理想，导致熊梦雄等从业人员安全生产意识和自我防护意识不强，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）（二）项的规定，履行安全生产管理职责不到位，对本次事故发生负重要领导责任，已由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的相关规定，暂停其安全生产管理资格，并给予上一年年收入40%罚款的行政处罚。

6、余斌，思源水务质量安全部主管，作为安全生产管理人员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，导致熊梦雄等从业人员未能熟知作业场所安全风险和应急处置措施；在本次作业前开展危险源辨识和评估不全面，导致熊梦雄等人进行有限空间作业时预防和准备措施不充分，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（三）项的规定，履行安全生产管理职责不到位，对本次事故负重要责任，已由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的相关规定，暂停其安全生产管理资格，并给予上一年年收入20%罚款的行政处罚。

7、横沟桥镇政府相关领导干部履职情况以及思源水务公司相关责任人中涉及中共党员的党政纪处理情况，已由区纪委监委进行追责问责。

七、事故教训及整改措施

（一）事故教训

咸宁思源水务有限公司“8·14”一般中毒事故是一起由于作业环境相对复杂、特殊情况下风险隐患辨识不足、安全生产教育培训和应急救援演练未达到理想效果而导致的伤亡事故。有限空间作业是安全生产监管的重点，也是一个长期挂在嘴边的话题。本次事故又一次敲响了安全生产的警钟，暴露出我区安全生产工作还存在短板和弱项。安全生产工作容不得半点马虎，不能有丝毫麻痹大意，要持续压实党委政府领导责任、部门监管责任、乡镇属地管理责任、企业主体责任，扎实履职尽责。要从以下方面抓好工作落实：一是要加大安全生产教育培训力度，要提升企业管理人员及各类一线从业人员的安全生产意识，达到规范安全生产作业管理和强化自我保护的目的；二是要组织开展全区工贸领域重点行业专项整治，加大安全生产检查、指导、督办力度，督促各企业严格落实安全生产主体责任，严格规范企业对有限空间、粉尘、动火、吊装等特殊作业的程序管理；三是指导督促各企业全面查摆安全生产方面存在的问题，强化整改实效，全面提升安全生产管理水平；四是要强化应急救援预案管理，严格要求全区重点企业按规定编制应急救援预案，加强应急演练，提升应急处置能力；五是要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加大宣传力度，做到“一厂出事，全区受教育”，严防类似事故的发生。

（二）整改及防范措施

本次事故教训深刻，造成了一定的人员伤亡，为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下整改措施和防范措施：

1、区安委会办公室要迅速组织召开事故警示会，将事故调查处理情况通报全区，深入剖析事故发生原因，总结事故教训，做到一企出事故，全区受教育，特别是对涉及有限空间作业的相关行业领域和生产经营主体，要严格开展事故警示教育。

2、思源水务要组织相关人员召开事故总结会，按照“四不放过”原则，深刻汲取事故经验教训。一是要完善有限空间等特殊作业管理制度，严格作业过程的管理；二是要加强对安全生产教育培训效果，确保安全生产教育培训入脑入心；三是要修编完善公司应急救援预案、并结合公司实际情况开展应急演练；四是要制定切实可行的整改方案，消除安全隐患，严防安全生产事故的发生。

3、横沟桥镇党委政府要加强履职，严格落实安全生产党政领导责任和属地管理职责，加大安全生产工作部署力度，提升安全生产工作落实深度，增强安全生产监管检查广度，全面提升全镇安全生产管理水平。

咸安区应急管理局

2023年3月27日