2023年7月29日7时许，咸宁市福华造纸有限责任公司（以下简称福华造纸）在维修改造过程中发生起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元（不包括事故罚款）。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，经咸安区人民政府批准，于2023年8月1日成立了由区应急管理局牵头，区检察院、区公安分局、区人社局、区总工会、汀泗桥镇政府派人组成的咸安汀泗咸宁市福华造纸有限责任公司“7·29”事故联合调查组（以下简称事故联合调查组），开展事故调查工作。

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过、原因、现场应急处置、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。

事故联合调查组认定，咸安汀泗咸宁市福华造纸有限责任公司“7·29”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2023年7月29日7时左右。

（二）事故发生地点：咸安区汀泗桥镇福华造纸车间内。

（三）事故类别：起重伤害。

（四）事故伤亡人数：死亡1人。

（五）事故直接经济损失： 135万元（不包括事故罚款）。

二、事故单位及人员基本情况

（一）事故单位基本信息

咸宁市福华造纸有限责任公司（以下简称福华造纸），成立于1998年05月18日，位于咸安区汀泗桥镇陵园路50号，注册资本350万元，法定代表人汪利斌。公司经营范围：机制纸及纸板、纸制品、纸和纸板容器的制造、销售（不含国家规定限制的品种）。

福华造纸由原咸宁市汀泗桥镇政府引进福建商人于1998年5月创建，前身为始建于1986年的咸宁市第二造纸厂，是一家年产两万吨废纸和再生纸的造纸生产企业。由于市场变化和经营理念原因，福华造纸于2010年全线停产。

在汀泗桥镇党委政府的高度重视和大力协调下，福华造纸于2011年再次进行了股权转让，湖北黄石投资商刘震宇（男，53岁）购得该公司全部股权，并投入600余万元对公司的设备和生产工艺进行了全面改造升级。在2011年改造完成至2019年年末的将近9年时间里，该公司由于技术设备跟不上市场需求，产品也逐渐达不到标准要求，一度经营困难。2020年新冠疫情暴发后，公司生产经营和市场销售受到严重冲击，亏损严重，于2020年9月底再次全线停工停产。

2021年10月，湖北黄石籍投资商汪利斌（男，38岁）与刘震宇进行股权转让交接，福华造纸实控人由刘震宇变更为汪利斌。汪利斌收购公司股权后，计划将公司以承包经营模式收取承包费获取利益，因此该公司一直处于停产状态。由于汪利斌自身不懂造纸工艺，考虑到刘震宇在公司生产经营多年，就聘请刘震宇作为临时负责人在公司进行日常管理。

2022年3月，受国际市场影响，纸浆价格暴涨，汪利斌与朋友一起投入300余万元在厂区内新建了废纸制浆生产线，6月份正式投入生产，但由于国际纸浆市场价格逆转，公司生产成本倒挂，再次出现亏损，于2022年10月底全线停工停产至2023年7月初，在此期间公司只留刘震宇等4人留守公司处理相关事情。

（二）相关人员信息

1、宋风华，男，49岁，福华造纸生产管理负责人。

2、邓新平，男，50岁，福华造纸维修改造技术负责人。

3、邓新明，男，45岁，福华造纸维修改造施工人员，事故现场目击者。

4、钟石明，男，46岁，福华造纸维修改造施工人员，事故现场目击者。

5、涂志喜，男，42岁，福华造纸维修改造施工人员，事故死者。

三、事故有关情况

（一）事故相关背景

近两年来，因国家对烟花爆竹燃放政策的改变，导致附属产品烟花包装纸出现供不应求现象。2023年6月，福华造纸决定筹资对造纸生产线进行设备、技术改造升级，全面启动造纸线的生产经营，并安排刘震宇全面负责实施。刘震宇等人通过考察后，经综合考虑改造价格和技术，最终经朋友介绍与在湖南浏阳长期从事造纸机械安装和维修的邓新平达成意向，并由宋风华代表公司与邓新平于2023年6月14日签订了生产线改造安装指导技术协议。

协议重点约定如下内容：1、福华造纸聘请邓新平承担2400多缸多网烟花纸生产线技术指导，福华造纸购买生产线改造所需材料设备，邓新平负责带好机械安装测量仪器及特种专业工具进行生产线安装调试，在设备无任何质量、能正常运转的情况下，必须保证设备试机正常生产。2、指导安装内容包括全套主机安装：2400多缸多网造纸主机一台包含辅助设备，设备结构为四网+K压+1050/1000普通平压榨两道，烘干部分为10+10，压光机，卷纸机，框架复卷机等。水管，蒸汽管道，浆管。3、整机技术指导费用共玖万元整￥90000元。4、邓新平所带工作人员进厂后由福华造纸为工作人员购买一份商业保险，工人工资按月由福华造纸另外结算并安排好邓新平所带工作人员生活住宿，邓新平应根据施工进度合理安排工作人员工作，正确指导安装，不得出现无故返工现象。

福华造纸在所有改造设备购买齐全后，正式组织维修改造，并明确了具体的职责分工：刘震宇全面负责，宋凤华负责设备、技术改造的对接工作，章岩松（男，63岁）负责物资采购工作，刘承恩（男，51岁）负责电工和日常打杂工作。

2023年7月1日，邓新平带领邓新明、钟石明等5人到达福华造纸，2023年7月2日开始施工。7月6日，因邓新平个人用工原因，6人离开咸宁返回浏阳。7月21日，邓新明、钟石明、涂志喜3人再次到达福华造纸，并于7月22日组织施工。7月23日，邓新平本人到达福华造纸。日常施工期间，邓新平主要负责纸机改造的图纸设计和施工人员的组织，邓新明负责现场的施工管理及日常进度安排。

维修改造的纸机共有20个齿轮（纸机零配件、直径1.5米，厚度0.3米，重约500-800公斤），其中部分齿轮在前期已安装完成后随纸机整体吊运至车间内，另有部分齿轮未安装。齿轮安装程序主要分为3个步骤：首先通过行车将齿轮吊运后找到纸机上齿轮安装位置的轴；然后用铁锤敲击齿轮，使齿轮沿着中间孔洞位置固定到轴上；最后用螺丝固定。由于要多次使用行车吊运，福华造纸为邓新明等施工人员配备了吊运用的钢丝绳和吊带。实际操作中，由于行车吊钩位置和纸机上层齿轮固定轴位置垂直距离较小，相较于钢丝绳来说太长太硬，够不着齿轮的安装位置，而吊带因为太长，使用时要绕几圈，拆的时候也花时间。为方便施工，涂志喜等人在施工期间找刘承恩要了一段从废弃的手拉葫芦上拆卸下来的铁链（直径约8厘米、长约50公分），将铁链一头焊上螺丝后形成闭环，用于吊运纸机上层位置需要安装的齿轮。

（二）事故具体经过

2023年7月29日6时许，邓新明、钟石明、涂志喜3个人一起到车间安装了当天的第一个齿轮。吃完早餐后约7时许，3人将工具材料准备好，计划安装纸机的最后一个齿轮（上层）。7时10分开始作业，涂志喜操作行车进行齿轮吊运，邓新明在旁边准备机油，钟石明去拿铁锤。为方便观察齿轮位置，涂志喜站在齿轮吊运轨迹的正下方（水平距离与纸机相差不到1米）进行操作。7点15分，吊运齿轮的铁链突然断开，齿轮脱落后砸到地面倾倒，齿轮中心孔洞位置固定齿轮的铁钎砸到躲闪不及的涂志喜。邓新明、钟石明听到声响后立即跑到涂志喜身边查看情况，见涂志喜腹部以下严重受伤，正在大量流血，2人随即大声呼救，在办公区域的宋风华等人也立即赶到了现场。

（三）应急救援情况

7时18分左右，宋风华、刘震宇等人合力将齿轮从涂志喜身上抬离，见涂志喜失血严重，宋风华立即拨打了120急救电话，同时向110报警。宋风华在向汀泗卫生院打通求救电话后，因担心卫生院救护车不能及时找到事发位置，又开车到卫生院为救护车带路。约7时35分，汀泗卫生院医护人员到达现场，准备对伤者涂志喜做简单的处理，但因其伤情较重，无条件救治，医护人员在与宋风华等人沟通后，直接用救护车将涂志喜送到了中心医院。约8时05分，涂志喜被送进抢救室救治。约10时30分，涂志喜经抢救无效宣布死亡，宋风华立即向刘震宇等人进行了汇报。

（四）事故报告情况

约11时，刘震宇向汀泗桥镇政府和汀泗桥镇派出所相关人员电话报告了事故情况。约16时20分，福华造纸向区应急管理局书面报告了事故情况。

（五）善后处置情况

事故发生后，咸安区应急管理局、汀泗桥镇政府、汀泗桥镇派出所等相关单位第一时间赶赴事故现场，要求妥善做好事故的善后处置工作，汀泗桥镇政府及时成立了由镇干部和镇派出所相关人员组成的协调专班，组织福华造纸相关人员与死者家属协商善后赔偿事宜。2023年7月30日22时左右，福华造纸与死者家属就涂志喜死亡一事达成赔偿协议。本次事故应急救援处置及时，未发生次生事故，未造成严重社会影响。

四、事故原因分析（一）直接原因

1、行车索具不符合吊运标准要求。

邓新明等人使用行车时，未充分考虑索具承载能力，违规使用私自焊接加工的索具（铁链）进行吊运，导致铁链使用时间较长，产生金属疲劳，从而引发断裂。

2、违规操作行车。

涂志喜作为行车操作人员，违反行吊起重作业的安全管理规定，吊运时站立于运行轨迹下方，在被吊物脱落后因躲闪不及被砸伤致死。

（二）间接原因

1、企业安全生产管理不到位。

一是检维修作业未编制方案、未开展风险辨识。福华造纸进行维修改造施工时，未根据施工流程和现有设备情况，制定切实可行的检维修方案；未对维修施工可能面临的风险开展辨识，采取可靠的措施预防事故的发生。

二是未组织从业人员开展安全生产教育和培训。福华造纸自认为维修安装人员属于邓新平聘请，其日常管理应当由邓新平负责，因此未与邓新明等人签订用工合同，也未按要求组织对邓新平等6人进行岗前安全生产教育和培训。

三是未采取技术措施消除事故隐患。福华造纸虽然配备了生产安全管理人员，但未严格开展日常隐患排查治理工作，及时排查出邓新明等人违规使用索具和操作行车的行为，直至行车吊运长期带“病”作业导致发生事故。

四是吊装作业未安排专门人员进行现场管理。邓新明等人长期进行吊装作业，但福华造纸未按照法律规定安排专门人员在现场进行安全生产管理，导致邓新明等人多次在行车运行轨迹下方操作而无人制止。

2、安全生产意识淡薄。

福华造纸管理层缺少基本的安全生产意识，为节约成本聘请无资质的邓新平个人为技术指导，盲目指挥作业；邓新平等人以从事纸机维修安装时间久为由，以个人经验主义组织施工，私自更换吊运索具、在被吊物下方操作行车，存在极大的侥幸心理，缺乏自我防范保护意识。

3、安全监管不到位。

汀泗桥镇人民政府作为福华造纸属地管理单位，对辖区内福华造纸虽然开展了检查，但由于安全生产专业知识的相对不足，实际操作性和针对性不强，对企业的安全监管还不够细致，督促企业落实安全生产主体责任力度不够。

区科学技术和经济信息化局作为工业企业行业管理部门，负责咸安区工业企业安全生产监管工作，但工作重点主要在规上企业，对规下企业的安全监管力度不强。

区应急管理局作为工矿商贸八大行业安全生产监管部门，采取分线联系的模式履行乡镇工贸企业的安全生产监管职责，相关人员的行业安全监管能力不足，对维修改造类重点企业的日常监管力度不够，未针对企业现状提出有效的整改防范措施。

五、相关责任单位和责任人处理建议

（一）事故有关单位

1、咸宁市福华造纸有限责任公司：对事故发生负有直接管理责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

2、汀泗桥镇人民政府：对事故发生负有属地管理责任，责令向咸安区人民政府作出书面检查。

3、区科学技术和经济信息化局：对事故发生负有行业管理责任，责令向咸安区人民政府作出书面检查。

4、区应急管理局：对事故发生负有安全监管责任，责令向咸安区人民政府作出书面检查。

（二）相关责任人

1、涂志喜，维修改造施工员，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，免予追究。

2、邓新平，维修改造技术负责人，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌刑事犯罪，已移交司法机关调查处理。

3、钟高峰，汀泗桥镇党委副书记、镇长，作为汀泗桥镇政府主要负责人、安全生产委员会主任，督促领导班子其他成员履职尽责不到位，未严格履行《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第六条第（四）项规定的职责，对事故发生负有主要领导责任，由区纪委监委予以认定并依规依纪处理。

4、兰辉，汀泗桥镇人大主席，分管安全生产工作，工业办负责人，包保福华造纸，领导汀泗桥镇安全生产委员会日常工作，组织实施安全生产监督检查、指导协调工作不力，未严格履行《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第八条第（三）项规定的职责，对事故发生负有重要领导责任，由区纪委监委予以认定并依规依纪处理。

5、黄定如，区应急管理局党委委员，联系汀泗桥镇应急管理工作，统筹推进汀泗桥镇安全生产工作不细致，支持和督促汀泗桥镇依法履行安全生产工作职责不力，未严格履行《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第九条第（四）项规定的职责，对事故发生负有重要领导责任，由区纪委监委予以认定并依规依纪处理。

6、陈洁，区科学技术和经济信息化局副局长，分管安全生产工作，组织实施全区工业企业安全生产监督检查、指导协调等工作不力，检查企业安全生产工作针对性不强，未严格履行《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第八条第（三）项规定的职责，对事故发生负有重要领导责任，由区纪委监委予以认定并依规依纪处理。

7、刘震宇，福华造纸主要负责人，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的相关规定，给予行政处罚。

六、防范和整改措施

（一）树牢安全发展理念。区安委会要迅速召开事故警示会，将事故调查处理情况通报全区，深入剖析事故发生原因，总结事故教训，做到一企出事故，全区受教育。全区各级各部门要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，深入部署各地区、各行业安全生产工作，分析当前安全生产存在的突出问题和薄弱环节，切实履行安全生产职责。

（二）压实安全监管责任。全区各级各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行安全生产监管责任，加大安全生产工作安排部署力度、提升安全生产工作落实深度、增强安全生产监督检查广度，特别是生产经营活动中涉及特种设备、环保设备、建筑施工、道路施工等行业交叉的，要加强部门联动，及时发现和打击各类违法违规行为，防止小隐患引发大事故。

（三）强化生产经营单位主体责任。全区各生产经营主体要认真汲取事故教训，全面查摆安全生产方面存在的问题，遵守安全生产法律法规、规章制度和标准要求，提升安全投入标准，加大培训教育力度，健全安全管理机构，严格执行检维修、吊装、有限空间等特殊作业的相关规定，加强对外聘作业人员的安全管理，切实履行安全生产主体责任。

咸宁市咸安区应急管理局

2023年12月12日