为贯彻落实《湖北省医疗保障局关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号），市医疗保障局制定下发《关于进一步加强全市基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（咸医保发〔2023〕24号），以下简称《通知》，现就有关政策解读如下。

一、《通知》出台的背景？

国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）要求完善门诊慢特病制度，根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。为此，省医疗保障局制定出台了《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号），要求建立全省统一的慢特病门诊保障制度，按照待遇和缴费相关原则实行分类保障，依据社保缴费基数的分档将17个市（州）分为三档，同一档内各统筹地区门诊慢性病最高支付限额相对持平。按照国务院、省政府决策部署和省医疗保障局工作要求，市医疗保障局在《咸宁市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（咸医保发〔2022〕33号）基础上，制定下发了《关于进一步加强全市基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》。

二、《通知》出台的意义？

按照部署要求推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇机制，规范统一全省门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下简称门诊慢特病）基本病种，建立全省统一的慢特病门诊保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，提升人民生活品质。

三、《通知》对门诊慢特病病种管理有哪些变化和调整？

一是明确决策权限。省医疗保障行政管理部门在国家规定范围内制定门诊慢特病病种、复审期限、准入标准等政策，并实行动态调整。市医疗保障局按照有关规定制订贯彻落实的办法并负责组织落实。二是明确病种分类。原省定37个门诊慢特病病种分为门诊特殊疾病和门诊慢性病，其中门诊特殊疾病病种11个，门诊慢性病病种27个。门诊特殊疾病在国家医疗保障待遇清单要求的恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、结核病基础上，将血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性纳入门诊特殊疾病管理；系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压等病种纳入门诊慢性病管理。我市13个终止执行病种继续执行咸医保发〔2022〕33号文有关规定，逐步进行清理消化直至取消。

四、《通知》对门诊慢特病待遇水平有哪些调整？

一是调整门诊慢特病病种待遇限额模式。将全市门诊慢特病病种待遇由医疗费用配额模式统一调整为基金限额模式。二是严格执行全省门诊慢特病分类保障待遇标准。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额，按照待遇和缴费相关原则实行分类保障。我市依据全省社保基数分档执行第三档地区待遇标准，门诊慢性病各病种最高支付限额实行定额管理，基金支付限额标准在省第三档地区指导标准上下浮动比例不得超过5%。我市在严格依据省局有关规定要求下，按照“就高不就低”的核定原则，动态调整我市门诊慢性病病种待遇水平。27个门诊慢性病病种中，职工医保涉及待遇标准调整共26个病种（不含脑瘫病种）；城乡居民医保涉及待遇标准调整共27个。三是提高同时患多个门诊慢特病病种待遇水平。由原来最多只按两个病种享受待遇调整为多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，按照其他病种之中一个最高病种限额的50%增加支付限额。累加支付限额可由多个门诊慢性病共用；多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按照该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述多个病种均为门诊慢性病待遇执行。四是提高年度中途新增门诊慢特病待遇水平。年度新增门诊慢特病病种限额标准，由原来的“按照取得待遇资格后当年剩余月份配额”调整为“按照新增门诊慢特病病种全年限额标准执行”。

五、《通知》对门诊慢特病经办管理提出了哪些要求？

一是明确病种复审期限。复审病种范围和复审期限执行全省统一规定。复审流程与申请流程一致，复审资料原则上需提供近一年内的病历资料或检查资料。复审结果确定后，按照复审结果执行。终止执行病种暂不进行复审，直至取消。二是明确待遇资格互认原则。参保人员市内跨县域或跨险种正常转移接续参保关系时，自2023年1月1日之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认。参保人员省内跨市域或跨险种正常转移接续参保关系时，自2023年7月1日之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认。

六、《通知》对门诊慢特病监督管理提出了哪些要求？

一是严格评审管理。对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保人员，依法依规处理。二是加强费用审核。加强门诊慢特病的医疗费用审核，监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以减扣，并按协议规定予以处罚。三是规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料2年备查，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。四是严查违规行为。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

七、《通知》什么时候实施？

《通知》自2024年1月1日起正式开始执行。