为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，构建多层次医疗保障就医体系，促进职工基本医疗保险制度可持续、高质量发展，近期，咸宁市人民政府办公室印发了《咸宁市全面做实基本医疗保险市级统筹实施办法和咸宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（咸政办发〔2022〕42号），现将政策解读如下:

一、什么是职工基本医疗保险门诊共济？

一是社会“大共济”，指的是在全体职工医保参保人员范围内实行普通门诊共济保障，个人缴费部分划入个人账户，单位缴费部分全部放到统筹基金的“大池子”里，由全体参保职工共同使用，实现全体职工之间的共济保障。

二是家庭“小共济”，指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到配偶、父母、子女。主要使用范围为：1.可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的政策范围内由个人自付的医疗费用；2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内由个人自付的费用；3.探索参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

二、门诊医疗费用结算顺序是什么？

取消“个人账户-门诊慢特病-普通门诊统筹”门诊保障待遇支付顺序，参保职工发生的政策范围内门诊医疗费用可直接由个人账户进行支付。也可以先由门诊慢特病或普通门诊统筹等统筹基金按比例先行支付，再由个人账户对个人自付部分进行支付。个人账户、门诊慢特病或普通门诊统筹不足支付的，由个人现金支付。

三、职工基本医疗保险门诊共济统筹基金如何使用？

一是参保职工在普通门诊统筹定点医药机构就医发生的政策范围医疗费用，按照规定由个人账户、统筹基金或现金支付。职工本人在定点医药机构普通门诊费用累计达到共济保障起付线的门诊统筹部分由职工医保统筹基金按规定支付，经过报销后个人自付部分可以用本人或配偶、父母、子女的医保个人账户或现金进行支付。报销金额=（政策范围内门诊费用-起付标准）×对应报销比例。

二是延伸统筹基金结算到定点零售药店，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的费用纳入统筹基金的支付范围，外配处方支付比例按出具处方的定点医疗机构级别执行。

三是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。探索推进电子处方流转，更好解决网购药结算的需要。

四、职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇如何？

（一）职工基本医疗保险普通门诊起付标准

年度起付标准在职职工为400元，退休人员为200元。

（二）职工基本医疗保险普通门诊统筹支付比例

（三）职工基本医疗保险普通门诊统筹最高支付限额

在职职工年度最高支付限额为2000元，退休人员年度最高支付限额为3500元。

（四）下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围

（1）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（2）职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

（3）已纳入职工医保住院、门诊慢特病、“双通道”管理等支付范围的门诊费用；

（4）其他不符合规定的医疗费用。

五、职工基本医疗保险门诊共济个人账户划分标准是什么？

在职职工：用人单位在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金。

退休人员：退休人员（含原关闭、破产、改制和困难企业）个人账户由统筹基金按照定额划入，年度划入额度为840元。

六、职工基本医疗保险个人账户如何线上绑定互济成员？

使用“国家医保服务平台”、“湖北智慧医保”APP，输入被绑定的人员身份证号码、联系电话等信息，点击“提交”完成绑定。

七、职工基本医疗保险报销还有哪些其他注意事项？

（一）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；

（二）对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；

（三）参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

（四）参保患者门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用。

八、改革后待遇总体变化有哪些？

改革后原个人账户历年结余仍归参保职工所有，按规定结转使用。个人账户的新计入会普遍减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。个人账户和普通门诊统筹总体可报销金额较改革前略有增加。通过提高门诊统筹支付限额水平，保障参保职工改革前后门诊待遇水平不降低。

九、建立健全门诊共济保障机制对老年人有哪些保障？

提升门诊保障，健全保障机制时，提出普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付，退休职工普通门诊统筹支付比例较在职职工提高10个百分点。此外，这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，老年人受益程度会更大，受益面更广。参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。