根据《市医疗保障局办公室、市卫生健康委办公室关于开展“三假”专项整治暨“不合理医疗检查”专项治理抽查复查工作的通知》，现将“双随机、一公开”方案公布如下：

一、检查对象

上一年度基金支付排名前10名的定点医药机构

通过随机抽取确定以下定点医药机构名单：

咸安区大幕乡卫生院

咸宁市妇幼保健院

辛勤医院

咸安区马桥镇卫生院

咸宁市同欣堂大药房

咸宁百信大药房

二、检查范围

检查上述定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。

三、检查时间

2021年11月1日至2021年11月30日

四、检查方式

医保数据分析、突击检查、走访调查、病历审查

五、人员组成

随机抽取由行政、医务、医学、信息、财务等专业组成的8名人员

六、核查内容

（一）“三假问题”

1.编造虚假病人骗取医保基金。挂床住院，冒用身份享受医保待遇或享受更高医保待遇，使用他人门诊慢特病资格就诊开药，使用死亡人员医保卡享受医保待遇，为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等违法违规行为，诱导不符合住院指征的参保群众特别是医疗救助对象住院，利用门诊统筹政策刷卡获利等。

2.编造虚假病情骗取医保基金。分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务、虚记收费、重复收费、超标准收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度使用高值医用耗材，无住院指征的体检式住院、陪护式住院等。

3.伪造虚假票据骗取医保基金。收费票据项目标准与诊疗项目不符，违反物价标准收费，透析等病人预结算后因各种原因实际治疗数量少导致多收费，门诊治疗变为住院报销，超医疗保障基金支付范围结算，手工报销审核不严、违规报销，伪造证明材料申报门诊慢特病待遇等。

(二)不合理医疗检查问题

1.违法违规开展医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查,以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为进行严厉打击，依法依规严肃处理。对专项治理行动中发现存在违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员，依法依规严肃处理。

2.无依据检查、重复检查等不合理检查行为。组织对医疗机构门急诊、住院患者医疗检查情况进行自查和抽查，发挥医疗质控组织和内控部门作用，组织专家对医疗检查必要性、规范性进行论证，对于违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。

3.违反知情同意原则实施检查行为。落实《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，重点治理实施特殊检查未签署知情同意书的情形。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求，加强科普宣教，公开本院开展的检查项目收费标准。医务人员在为患者开具检查单前，要说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解与配合。对于特殊检查，要取得患者或家属书面同意。

4.违反诊疗规范为患者办理出院后再次办理入院行为。重点治理违反法律法规和诊疗规范的理由推诿患者、勒令出院，将不符合出院标准的患者办理出院后再次办理入院的情形。规范医疗机构和医务人员医疗行为，严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律法规和诊疗规范，认真掌握患者入出院指征、转诊条件和手术适应症。

5.可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。严肃查处医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。推动将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导建立体现符合医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。

6.违反规划配置大型医用设备行为。加强对有关卫生健康医疗机构的监督检查，对于违反大型医用设备配置许可管理，违规使用配置大型医用设备用于临床诊疗的行为予以查处，依法依规严肃处理。

咸安区医疗保障局

2021年11月1日