2023年，在区委、区政府的正确领导下，在区司法局的指导下，区医保局以建设法治医保为目标，以推进服务型行政执法建设为抓手，坚持依法用权、依法行政、严格执法，着力提升我局依法行政工作水平，实现医疗保障事业高质量发展，现将2023年度行政执法工作报告如下：

一、工作开展情况 

（一）加强行政执法队伍建设。一是在区医保局2023年第5期、第6期、第12期党组中心组（扩大）集中学习活动中分别学习《中华人民共和国国家安全法》《中华人民共和国反间谍法》《中华人民共和国保守国家秘密法》《信访工作条例》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国宪法》，引导干部职工尊法学法守法用法，做到依法决策、依法行政、依法办事。二是开展咸安区医疗保障局2023年业务培训班，进行基金监管与行政执法的有效衔接、行政执法（医疗保障领域）证据收集与运用的培训，全面提高行政执法人员素质和依法行政能力，在对定点医药机构开展专项检查和日常巡查的过程中，严格遵守各项工作要求，保证执行检查标准统一，履行工作保密制度，确保检查公平公正。三是组织本单位本部门工作人员参加国家工作人员学法用法及考试，参考率达100%，考试优秀率达100%以上。四是落实国家工作人员旁听庭审工作制度，我局在2023年12月的“宪法宣传周”活动中组织全局干部职工观看网络庭审活动，提升全局干部职工的法治素养、依法行政和化解争议的能力。五是加强行政执法队伍建设，严格实行行政执法人员持证上岗制度，开展我局行政执法证件清理工作，全面更新我局执法人员信息库信息，目前全局共有43名工作人员通过了行政执法考试。其中，6人取得行政执法监督证，37人取得行政执法证。

（二）加强工作落实，推进依法行政。一是持续推进打击欺诈骗保专项治理工作。今年以来，我局开展了医保基金监管专项治理行动，对定点医疗机构挂床住院、串换项目收费、不合理诊疗等违法违规行为开展全覆盖检查，强化对定点医疗机构日常监管，保持对欺诈骗取医保基金行为的高压态势。截至2023年度，共有171家医药机构进行自查自纠，退回医保基金39.92万元，行政处罚案件立案18件，已通过法制审核17件，给予行政处罚14件，收回医保基金131.3万元，罚款223.09万元，进一步规范了医疗服务行为。二是强化药品和医用耗材采购专项督查。严查不按规定签订和履行药品和医用耗材购销合同、不按规定结算交易款等问题，积极宣传倡导采购国家集中采购中选品种，切实保障群众获得优质实惠的医药服务，药品招标采购行为进一步规范。

（三）强化制度建设，推进依法决策。一是制定了医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式，规范了行政执法文书格式，依据案件审理委员会办公室制订的实施细则，明确列入集体审理的案件范围、审理程序，规范案件审理工作。二是制定了《咸安区医疗保障局行政执法责任与错案追究制度》《咸安区医疗保障局涉企行政执法案件经济影响评估暂行办法》，切实履行医保部门法治建设工作职责，分解落实法治医保建设责任。三是合理运用包容审慎监管体系，根据《咸安区医疗保障监管领域包容审慎监管行政处罚“四张清单”》，充分考虑医疗保障领域违法行为的特点，按照宽严相济的思路，促进责任主体合规使用医保基金。对依法并处罚款的，依照医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权和“四张清单”合理压缩自由裁量空间，综合考虑违法行为的情节、危害程度等因素，科学的将处罚幅度分层分阶并予以明确。在2023年度行政处罚案卷中，咸宁市咸安区中医医院重复收费、超范围用药造成医疗保障基金损失案（咸安医保处字〔2023〕第12号）和咸宁和济骨科医院超标准收费、重复收费、串换项目收费造成医疗保障基金损失案（咸安医保处字〔2023〕第14号）采用了从轻处罚裁量。四是加强业务经办内控管理，建立完善医保基金内控制度，对医疗保障的各项业务运行的各环节进行全过程的监督，实行医保信息系统管理与具体业务经办管理分离、待遇保障监督与待遇审核结算管理分离、基金监督与具体业务经办管理分离等，业务工作关键环节设立初审、复核、审批岗位，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力。

（四）积极推进“八五”普法工作，提高执法能力。积极推进普法责任制落实情况，我局制定《咸安区2023年咸安区医疗保障局普法责任清单》，明确各股室、中心的普法内容、普法对象、行动计划和普法目标。同时，年初制订年度计划，年中报送普法工作信息及其他相关材料，积极宣传报道普法工作经验和先进典型，年底总结验收，层层压实普法责任，将普法宣传融入医保工作全过程、各环节，形成全员齐抓共管的大普法格局。

（五）强化普法宣传，营造法治氛围。重点依托医保基金监管宣传月活动，开展线上线下相结合的法治宣传活动，结合宣传主题，围绕医保法律法规、政策措施等内容，开展多形式宣传活动，扩大医保法治宣传覆盖面，营造知法懂法守法氛围。一是加大线上平台普法力度，依托云上咸安等媒体平台公开曝光医保领域违法违规典型案例，以案说法。二是拓宽线下宣传渠道，以定点医药机构、医保经办机构为宣传主阵地，通过进机关、进乡村、进社区、进学校、进企业、进单位“六进”等形式广泛开展普法宣传，在各医保定点医药机构、广场循环滚动播放医保普法短片或标语，使民众“抬眼可见、驻足即观”，发放医保宣传折页和海报，增加全民参与医保普法的热情，扩大宣传覆盖面和影响面。

（六）坚持规范行政执法行为。严格推进规范执法、文明执法，健全内部监督约束机制，规范行政执法行为，建立公开透明、统一规范的执法程序。一是对典型案例进行通报。今年5月，我局对温泉平秀西医内科诊所等三家定点医疗机构、咸安区温泉黄畈社区居民彭某某等三名参保人员违规套取医保基金的典型案例进行通报，责令上述三家定点医疗机构退回违规套取的医保基金并处罚款，对上述三名参保人员违规套取的医保基金不予支付。此外，今年已公示医保行政检查信息323条，行政处罚信息14条。二是参加咸宁市司法局组织的全市行政执法部门2023年行政执法案卷评查活动，在此次案卷评查活动中我局咸安医保处字〔2022〕第18号案卷被评为优秀。

二、存在的问题和困难

（一）专业执法人员、法制人员较为紧缺，执法和法律监督手段较为有限，一定程度上影响了基金监管行政执法能力提升。

（二）以案释法制度有待进一步落实，对工作中发现的具有典型意义的案件还需要进一步加强分析和整理，增强以案释法的实效性。

三、下一步工作计划

（一）加强医保行政执法队伍建设。积极组织干部职工参加省、市医保局及司法局举办的各类法治培训班，邀请相关专家，适时举办依法行政专题讲座和医保政策法规培训班。集中对医保领域涉及的政策文件、相关法律法规进行学习，加强全区医保系统行政执法人员队伍建设，切实提高运用法治思维谋划工作、运用法治方式推动工作的能力和水平。以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点内容，采取形式多样、灵活有效的培训形式，全面抓好定点医药机构医保法律法规政策培训。

（二）落实“谁执法谁普法”责任。注重在行政执法的过程中主动宣传本部门工作中涉及的法律、法规，并有计划的对相关工作人员以及定点医药机构、参保人员进行医保法律法规知识培训。坚持执法与普法相融合、相促进，在行政执法、纠纷调解和法律服务的具体实践中广泛宣传法律知识、弘扬法治精神。

（三）大力推进依法行政和依法监管。依法推进医疗保障基金监管。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，推进医疗保障依法监管能力建设。加强医保法治建设，积极开展医保基金监管，加强法治工作培训，推进定点医药机构法治教育全覆盖，提高全体定点医药机构从业人员法治素养和能力，提升定点医药机构群体的法治意识。

（四）持续开展打击欺诈骗保专项治理。在2023年打击欺诈骗保专项治理工作的基础上，持续保持打击欺诈骗保高压态势。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，扎实开展以“医疗机构不合理医疗检查及用药突出问题”为主线的专项整治。在追回违法违规医保基金的同时，严格按照相关法律法规和医保定点服务协议的规定，对违法违规的定点医药机构，给予暂停医保服务协议、解除医保服务协议、行政罚款等相关处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理，对典型案例主动进行媒体曝光。

咸安区医疗保障局

2023年12月27日