2022年咸安区医保局在区委、区政府的领导下，按照区委、区政府建设法治政府工作部署，并在区司法局的指导下，以建设法治医保为目标，以推进服务型行政执法建设为抓手，坚持依法用权、依法行政、严格执法，着力提升我局依法行政工作水平，推进简政放权、放管结合、优化服务，健全工作机制，现将2022年度我局法治政府建设情况报告如下：

一、主要工作开展情况

（一）第一责任人履行法治政府建设职责情况。为确保法治政府建设工作取得实效，局党组高度重视，将法治政府建设纳入本单位发展总体规划和年度工作计划，成立以局党组书记、局长为组长、其他领导班子成员为副组长、各股室、中心负责人为成员的法治建设工作领导小组，设立了法制股，明确专股专人对接法治建设工作。单位主要负责人对法治建设工作亲自部署、亲自过问、亲自督办，不定期听取法治政府建设工作情况汇报，及时研究解决有关问题，为我局法治建设工作顺利开展提供保障。

（二）领导干部学法用法情况。一是通过学习强国、工作例会、主题党日活动等形式，组织全局干部职工学习宪法、《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识，引导干部职工尊法学法守法用法，做到依法决策、依法行政、依法办事。二是开展医保执法实务与文书写作培训，邀请局法律顾问进行医保相关法律的专题培训，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》和《两定机构管理办法》集中学习，全面提高行政执法人员素质和依法行政能力。三是借助湖北省国家工作人员学法用法及考试平台，组织全员网上学法和考试，考试优秀率达100%。四是把学习宪法放在重要位置，隆重开展宪法宣传周活动、新职工入职宪法宣誓活动，树立宪法信仰。五是加强行政执法队伍建设。严格实行行政执法人员持证上岗制度，开展我局行政执法证件清理工作，全面更新我局执法人员信息库信息，目前全局共有42名工作人员通过了行政执法考试。5人取得行政执法监督证，37人取得行政执法证。

（三）依法行政宣传培训情况。举办“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。分4批次对全区定点药店、定点诊所医保经办人员200余人进行培训，认真学习领导批示、基金监管政策文件、基金监管工作要点和《条例》。通过上街头、下社区、进乡村等形式将《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保基金监管有关法律和政策广泛宣传到社区、定点医药机构，向群众宣传了城乡居民基本医疗保险、医疗救助和异地就医结算等政策，普及打击欺诈骗保知识，解答群众对医保政策的疑问，增进参保人员对医保政策的了解，营造“全民知法、人人守法”的良好氛围。

（四）积极推进“八五”普法工作。积极推进普法责任制落实情况，积极开展国家工作人员无纸化学法，在全局范围内建设固定的法治文化阵地，落实领导班子年终述职述法。对内，在区医保局2022年第5期党组中心组（扩大）集中学习和区医保局2022年第7期党组中心组（扩大）集中学习活动中分别学习《信访工作条例》和《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国国防教育法》；在“4·15”全民国家安全教育日活动中将国家安全宣传资料下发各定点医药机构，利用定点医药机构LED显示屏滚动播放宣传标语。对外，通过多种形式向全区普及医保政策法规。开展咸安区医保基金监管专项整治活动工作推进会，宣读了《医疗保障基金使用监督管理条例》相关章节及法律责任、《国家医疗保障局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，通报国家、咸安区骗取医保基金典型案例。通过全网全覆盖，发送38万条手机短信，提高参保人共同参与守护医保基金安全的责任感及知晓度。

二、业务工作执行情况

（一）坚持规范行政执法行为

1. 提升执法人员素质。严格推进规范执法、文明执法，健全内部监督约束机制规范行政执法行为，建立公开透明、统一规范的执法程序，整合执法主体，明确权限和责任，健全行政执法和普法机制，努力实现行政执法质量不断提高、行政执法行为高效规范、行政执法人员法律素质明显提升，没有行政执法辅助人员超职责权限实施行政执法的情况。

2. 完善自由裁量标准。制定了《行政执法案件审理委员会工作规则》，明确列入集体审理的案件审理范围、审理程序，规范案件审理工作。严格实行“双随机、一公开”制度，规范行政执法自由裁量权，完善自由裁量权行使的监督约束机制，建立公开、统一、规范的自由裁量权标准，自由裁量权幅度合理、可操作，在执法过程中不存在趋利性执法、选择性执法、粗暴执法行为。

3. 聚焦热点突出问题。加大力度解决人民群众和社会舆论对法治建设反映强烈的突出问题，我局持续发力，开展定点医院、定点药店诊所覆盖检查等专项打击欺诈骗保核查工作，在春节期间不停歇，形成专业化、规范化、常态化监管，保障门诊、住院部医疗行为规范开展，严守打击欺诈骗保高压态势，做好医保基金安全“守门人”。

（二）不断加强重点领域执法

坚持问题导向、目标导向、效果导向，把专项监督检查与日常监督相结合，切实解决市场主体和人民群众生产、生活中遇到的“堵点”痛点“难点”问题。

1. 持续打击“三假”问题。今年我局联合区公安局咸安分局、区卫生健康局联合印发《“三假”问题专项整治实施方案》，以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）等诈骗医保基金违法行为为重点，对全区医保定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治。一是组织定点机构开展自查自纠工作。根据“三违”清单要求，收到医药机构自查自纠报告186 份，“三违”表179份，主动退还违规医保基金的有20家，合计金额142.63万元，其中咸宁市第一人民医院开展自查自纠，退还违规医保基金135万。二是开展专项进驻检查。已进驻咸宁市第一人民医院、咸安区中医医院、温泉卫生服务中心、马桥镇卫生院、镇济堂中医医院开展专项检查工作，发现相关医疗机构存在超标准收费、重复收费、超限制用药、串换收费、无收费标准、自立项目收费、无试剂收费等多个违规项目问题，涉嫌金额41.2万元，以上问题我们正在逐一进行核实。三是对典型案例进行通报。今年3月份以来，我局对马桥镇卫生院等四家定点医疗机构、咸宁市高济明联医药商场连锁有限公司马桥二店等三家定点医药机构违规套取医保基金的典型案例进行通报，对违规定点医药机构在进行退回违规套取医保基金及罚款处理外，分别暂停6个月、12个月的医保定点协议。

2. 进行全覆盖检查工作。开展全覆盖专项检查，截至2022年8月底，已完成检查机构186家，约谈定点机构6家次，责令整改37家次，暂停医保服务协议4家次，处罚医疗机构33家次，共计追回医保基金119.34万元，行政罚款104.07万元。

3. 持续整治“挂床住院”行为。成立四个查房小组，进行为期一个月的“挂床住院”大巡查，覆盖全区所有医保定点医疗机构，遵循“双随机”原则，随机安排查房人员，随机选取被核查定点机构。开展下午1次及晚间1次的查房行动，重点整治医疗机构住院病人违规挂床问题。其中一季度查处在床率低于70%共计55家次，涉及20家机构，741人次，追回医保基金310245.52 元，约谈在床率为0的机构6家，并责令整改。二季度开展打击挂床“专项查房月活动”，核查发现在床率低于70%共计32家次，涉及机构18家，556人次，咸安挂床住院专项整治工作汇报在国家、省、市医保局工作简报中均作了专题推介，工作成果在医保系统内部及全社会得到了广泛认可。

（三）开展行政执法案卷评查

1.制定了《行政执法案件审理委员会工作规则》，建立了由案审会委员、医学领域专家、法律顾问组成的公开讨论、共同把关、集体决策的案审会机制，对涉嫌严重违法和复杂疑难案件进行集中合议，并最终形成高效规范统一、经得住历史和法律检验的案卷归档体系。

2.建立《行政执法公示制度》《行政执法全过程记录制度》及《重大行政执法决定法制审核制度》，分解落实法治医保建设责任，切实履行法治医保建设工作职责。今年已公示医保基金监管检查信息696条，行政处罚信息2条。

3.建立医保基金内控制度，加强业务经办内控管理。对医疗保障的各项业务运行的各环节进行全过程的监督，实行医保信息系统管理与具体业务经办管理分离、待遇保障监督与待遇审核结算管理分离、基金监督与具体业务经办管理分离等，业务工作关键环节设立初审、复核、审批岗位，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力，确保医疗保障基金的安全运行。

（四）持续推进“减证便民”情况

1.扎实推进医保经办服务网络向基层延伸，明晰职能职责。充分发挥乡镇医保经办机构贴近群众的优势，将综合查询、参保登记、信息变更、异地就医备案、医疗救助等职能下放乡镇。实现基本医保、大病保险、医疗救助以及补充医疗保险“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

2.放宽条件限制，保障外来人员权益。取消参保人员户籍限制，规定未参加职工医疗保险或城乡居民医保的非我区户籍人员，均可以凭身份证或居住证参加我区城乡居民医疗保险，且参保后与我区参保人员享受同等待遇。

3.积极优化慢性病申报审批流程，规定普通慢性病在参保地乡镇医保分中心申报，由各乡镇医保分中心按一年两次收集资料汇总上报。

三、存在问题及下一步工作计划

一年以来，我局在推进依法行政工作中取得了一定成效，但与区政府提出的工作要求还有一定的差距，主要表现为：一是依法行政意识和能力有待提高，部分执法人员法律法规学习的主动性不够，用法治思维、法治手段解决问题的意识和能力有待加强。二是专业人才缺乏，导致在开展合法性审查方面较为困难。

在下一步工作中，我局将进一步加强对理论知识的学习，尤其是对专业知识和法律法规的深入学习，进一步提升全体干部运用法治思维和法治方式解决实际问题的能力，明确工作职责，规范工作程序，保证依法依规对行政执法的决策、推进依法行政在医保工作中发挥积极作用，严格落实行政执法人员持证上岗制度，更新行政执法队伍，加大法律法规学习，进一步提升行政执法人员的法律素养和依法履职能力。

咸安区医疗保障局

2023年2月16日